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窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿
“9·1”伤亡事故调查报告
  2019年9月1日3时50分许,窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿(以下简称海石湾煤矿)选煤楼205胶带输送机机头卸载口下方2#煤仓发生一起伤亡事故,造成1人死亡,直接经济损失85.51万元。
       事故发生后,海石湾煤矿向窑街煤电集团有限公司报告了事故情况,并向兰州市公安局红古分局进行了报案,窑街煤电集团有限公司按程序向相关单位报告了事故。接到事故报告后,甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局立即派员赶赴事故现场。兰州市公安局红古分局经过侦查,排除了刑事案件。
       2019年9月3日,按照事故调查相关法律法规规定,由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头,会同兰州市应急管理局、兰州市监察委员会(委托兰州市红古区监察委员会)、兰州市公安局(委托兰州市公安局红古分局)、兰州市总工会(委托兰州市红古区总工会)等有关部门,依法成立了窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿“9·1”事故调查组(以下简称事故调查组)。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、分析论证、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失,认定了事故性质和类别,提出了对事故责任单位及相关责任人的处理建议和防范措施。
       一、事故单位概况
       (一)窑街煤电集团有限公司概况
       窑街煤电集团有限公司是经甘肃省人民政府批准,于2000年3月由窑街矿务局整体改制而成,2008年7月经国家工商总局核准变更为窑街煤电集团有限公司。2017年8月根据甘肃省人民政府《关于组建甘肃能源化工投资集团有限公司的批复》,其股东由甘肃省人民政府国有资产监督管理委员会变更为甘肃能源化工投资集团有限公司,公司驻地位于甘肃省兰州市红古区海石湾镇,设有安监部、生产部、通灭部、机运部等安全管理部门,现有三矿、金河煤矿、海石湾煤矿、天祝煤业有限责任公司等4处生产矿井。
       (二)海石湾煤矿概况
       1.基本情况
       海石湾煤矿位于甘肃省兰州市红古区海石湾镇,1993年批准开工建设,2007年5月30日正式投入生产。矿井井田倾斜长3.4km,走向宽1.9km,井田面积6.45km2。截止2019年6月底矿井煤二层剩余资源储量1.69亿吨,可采储量1.16亿吨。矿井核定生产能力180万吨/年。
       矿井采用平硐-立井-斜井联合开拓方式,主采煤二层采用走向长壁综采放顶煤开采。矿井现有五个进风井,两个回风井,通风方式为分区式,通风方法为抽出式,总进风量为14494 m3/min,总回风量为14851m3/min。煤二层自燃发火倾向性为Ⅱ类自燃,最短自然发火期为48天;煤二层煤尘和油页岩岩尘均具有爆炸性;矿井水文地质条件简单,正常涌水量58m3/h,最大涌水量117m3/h。
       矿井为煤(岩)与CO2突出矿井,CO2相对涌出量18.15m3/t,绝对涌出量108.95m3/min,CH4相对涌出量7.08m3/t,绝对涌出量51m3/min;矿井建立了预抽煤层瓦斯的地面永久抽采系统、井下固定抽采系统和工作面上隅角移动抽采系统。
       矿井为冲击地压矿井,主采煤二层冲击倾向性为弱冲击倾向性,矿井冲击危险性评价为中等冲击地压危险。矿井建立了覆盖全矿井的SOS微震监测系统、YDD7.4矿山动力灾害地音监测系统及KJ24煤矿顶板与冲击地压监测系统。
       矿井装备有安全监测监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”以及黄泥灌浆、注氮防灭火、分布式光纤测温和采空区状态多参数在线监测等系统。
       海石湾煤矿选煤楼是矿井配套项目,于2005年3月正式投入生产,设计筛分能力180万吨/年。主要包括原煤仓、运输皮带、筛分设备、大块仓、中块仓、原煤储煤场。
       矿井安全生产管理机构健全。全矿共有在岗职工2186人,设置机关部室9个,基层区队20个,专业技术人员166人,三项岗位人员731人(主要负责人1人,安全生产管理人员185人,特种作业人员545人)。
       2.矿井“三证一照”情况
       矿井“三证一照”齐全有效。

证照名称 证照号 有效期限
采矿许可证 C1000002011061140113395 2036年12月18日
安全生产许可证 (甘)MK安许证字〔2019〕G0365Y 2021年06月02日
主要负责人安全资格证 622825197603120619(白文秀) 2021年12月20日
工商营业执照 620000000004753 2051年12月29日
       3.事故发生前矿井状态
       事故发生时矿井处于正常生产状态。当班带班矿领导为安全副总工程师刘列,事故发生时在6124-1综放工作面带班。
       (三)事故地点概况
       通过现场勘察、调查询问,综合分析认定事故地点为:选煤楼205胶带输送机机头卸载口下方2#煤仓。
       1.选煤楼基本情况
       选煤楼位于海石湾煤矿办公楼东侧,上下共分为四层,大小设备共计13台,其中胶带输送机8台、大块筛2台、中块筛2台、给煤机1台。选煤楼所有设备操作集中在选煤楼四层的集中控制室内完成,集中控制系统对选煤楼主要设备运行状况、各种报警进行控制。井下原煤自主斜井提升至地面原煤仓后,经煤仓下口给煤机、120胶带输送机、201胶带输送机、202胶带输送机运至选煤楼四层,经溜槽分别进入选煤楼三层的203、204大块筛,筛选大块煤矸落入选煤楼三层的205胶带输送机,经手工捡选大块煤经205胶带输送机运至2#煤仓,手工捡出的矸石落至选煤楼二层的701皮带后运至矸石场。
       2.2#煤仓基本情况
       2#煤仓布置在205胶带输送机机头下方,煤仓主体为长方体,尺寸为7×7×6.9m,下部缩口为倒四棱锥体,锥体上口尺寸为7×7m,锥体下口尺寸为0.8×0.8m,锥体高度3.44m,锥体下口距地面4.27m,煤仓壁厚0.3m,容积401m3
       煤仓上口与205胶带输送机机头卸载口之间通过封闭溜槽连接,卸载口尺寸为1.6×0.5m,无防止人员坠入的防护装置。煤仓上口安装有机头护罩,护罩左右两侧各开有一个观察窗,观察窗尺寸均为400×300mm;胶带输送机机头处左侧设有挡煤板,右侧挡煤板缺失(胶带输送机运行方向,下同)。205胶带输送机运煤通过溜槽进入2#煤仓,2#煤仓溜槽维修口位于选煤楼二层,溜槽维修孔盖上开有一个观察窗,观察窗尺寸为300×315mm。
       4.事故地点主要设备设施情况
       事故地点附近安装的设备设施有:
       (1)205胶带输送机:205胶带输送机型号为DT120/6/22,总长度98m,带宽1.2m,高度1.05m,带速0.33m/s,驱动装置在人行通道侧,胶带输送机由机尾向机头运行,最大输送能力为300t/h。机尾段与203、204大块振动筛溜槽搭接,布置4个矸石溜槽。
       胶带输送机走廊宽度2.9m,高度2.63m,平巷段长44m,斜巷段长54m,坡度9°,胶带输送机运行方向左侧斜巷段有人行台阶,右侧机架距墙体0.62 m。在胶带输送机平巷段距机头70米处安装有一组行人过桥。现场勘察时,胶带输送机两侧掉落有大小不等的煤块。
       (2)
电气设备:机头附近安装有1XF-G型低压配电装置、ZJZ-SI-Z型矿用带式输送机综合保护装置、SHF-8型无火花电铃、电动葫芦和电动葫芦配电箱,机头保护罩内部装有堆煤保护急停探头。
       (3)
其它设施设备:205胶带输送机机头左侧墙壁有灭火栓箱一个,右侧有消防器材架一组,消防设施齐全;机头顶部有照明灯两盏,照明充足;距机尾50m处安装有一台固定朝向机尾的摄像头,且无法连续录像;距机头1.3m处的胶带输送机顶部装有洒水降尘装置。
      
5.相关法规和该矿管理制度及规程措施制定情况
       相关法规:

       (1)《选煤厂安全规程》5.2.6规定:“各种设备的传动部分必须安设可靠的防护装置”。
       (2)
《选煤厂安全规程》8.1.1规定:“手选输送带的两侧必须加设防护板”。
       (3)
《选煤厂安全规程》8.1.3规定:“严禁在手选输送带上行走、跨越或坐卧”。
      
该矿管理制度及规程措施制定情况:
     
  (1)
选运队《班组长随班工作制度》规定:“随班班长必须做到三汇报,及时汇报工作进展情况”。
       (2)选运队《班组安全信息管理制度》规定:“坚持一班三检制,即班前、班中、班后由跟班队长和班组长对区域内的生产作业场所、安全生产设备设施、生产环节等进行全面安全检查”。
       (3)
选煤楼胶带输送机工安全技术操作规程》规定:“煤仓口、溜煤口的胶带输送机机头必须装设防止人员坠入的护栏;胶带输送机运转过程中,严禁检修设备,严禁刮滚筒上的煤,严禁直接横跨胶带输送机和乘坐胶带输送机,跨越胶带输送机必须要用专用过桥”。
       (4)
选运队《交接班制度》规定:“司机交接班必须按时在岗位现场进行”。
      
(5)205胶带输送机机头运转工工作职责:“观察煤仓存煤情况、查看皮带卡堵情况、负责捡拾掉落的大块煤和205胶带输送机斜巷段文明生产工作。”
       二、事故发生经过及救援、善后处理情况
       (一)事故发生经过
       2019年8月31日夜班21时30分,值班队长潘起云主持召开班前会,当班出勤26人,轮值班长张小军负责分工,其中运转工严菊莲负责看护205胶带输送机机头,冶庭有负责513胶带输送机,张振洁为集控室操作员,张玉军负责2#煤仓放仓工作。
       当班职工陆续到达作业地点后,21时45分集控操作员张振洁开启胶带输送机,试机8分钟后停机。随后选煤楼2#煤仓放仓人员张玉军开始放仓,22时30分张玉军打电话给严菊莲询问2#煤仓是否放空,严菊莲在二楼观察窗查看后回复张玉军2#煤仓已放空,张玉军当班再未进行放仓工作。
       9月1日0时34分,张振洁第二次开启胶带输送机至1点54分停机。2点55分,张振洁第三次开启胶带输送机至4时01分停机。依据现场状况分析,3时50分许,严菊莲跨越205胶带输送机捡拾皮带右侧掉落大块煤时不慎坠入2#煤仓。

       (二)抢险救援过程5时30分,当班职工狄文香和李菊兄下班后在更衣室洗澡时未见严菊莲,打电话也无人接听,两人便赶往205胶带输送机机头寻找,途中遇见205胶带输送机机头接班人员雷爱娃,三人赶到205机头处未发现严菊莲,只看见严菊莲的随身物品和手机在椅子上。雷爱娃随即向班长张祖鸿进行了汇报,队上安排人员四处寻找,均无严菊莲的踪影。7时02分向矿调度室进行了汇报,7时07分矿调度室将情况汇报矿领导,矿方立即启动应急预案,组织人员进行寻找,并安排人员开始放空煤仓,7时54分窑街煤电集团有限公司矿山救护中心接到矿方电话后即刻赶到海石湾煤矿选煤楼寻找失联人员,8时34分在2#煤仓放仓过程中发现严菊莲,救护队立即将其送往兰州市第五医院海石分院,8时41分经医生确认已死亡。
       (三)伤亡人员情况
       兰州市红古区公安司法鉴定中心《法医学尸体检验鉴定报告》(兰红)公(司)鉴(法)字〔2019〕4号认定:严菊莲系生前受钝性物体的外力作用引起失血性休克合并闭合性颅脑损伤死亡。
       伤亡人员基本情况:

姓名 民族 年龄 文化
程度
工种 籍贯 伤亡程度 参加
工作时间
安全教育情况
严菊莲 汉族 49 大专 选运队运转工 甘肃武威 死亡 1995年3月 矿内安全培训
       (四)事故发生时间和报告情况
       根据调查取证、皮带运行记录和遇难人员身体覆盖煤量,分析认定事故发生时间为9月1日3时50分许。
       9月1日7时51分,窑街煤电集团有限公司安监部分别向兰州市公安局红古分局和甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局报告了人员失联情况,无迟报瞒报。
       (五)对本次事故应急处置的评估
       对于本次事故抢险救援工作,分析救援报告及现场实际救援经过,综合评价认为:应急响应比较迅速、处置措施基本得当。
       (六)善后处理情况
       事故发生后,海石湾煤矿和遇难职工家属积极协商,已签订善后处理协议,按照国家相关政策给予了经济赔偿和抚恤金,善后工作妥善处理。
       三、事故原因、性质及类别
       (一)直接原因
       当班运转工违规跨越正在运行的205胶带输送机时不慎坠入2#煤仓致死。
       (二)间接原因
       1.现场设备安全防护设施不齐全。205胶带输送机机头卸载口未安设可靠的防止人员坠入的防护装置;205胶带输送机右侧未安设挡煤板;现场监控和通信设施安设不到位,无法实时观察单岗作业人员的工作状况;205胶带输送机人行过桥设置不合理,与机头相距70m。
        2.现场安全管理不到位。当班班长未落实“一班三检”制度;跟班队长未到205胶带输送机机头进行巡查;选煤楼作业人员未严格执行现场交接班制度和人员清点制度。
       3.隐患排查治理工作不细不实。安全管理人员对选煤楼205胶带输送机安全防护不齐全、现场视频监控有故障等安全隐患排查不到位,未有效消除事故风险及隐患。
       4.职工安全培训教育不到位。矿井未组织开展《选煤厂安全规程》培训学习教育;205胶带输送机机头岗位工安全意识淡薄,自我保护意识差,违反“严禁在手选输送带上行走、跨越或坐卧”的规定。
       (三)事故性质
       通过调查取证、现场勘察,并结合《法医学尸体检验鉴定报告》结论,综合分析认定:该起事故是一起责任事故。
       (四)事故类别
       经事故调查组认定,该起事故为其它事故。
       四、对事故有关责任人员的处理建议
       1.严菊莲,选运队当班运转工。违规跨越205胶带输送机不慎坠入2#煤仓,对事故负直接责任,鉴于其在事故中遇难,建议免予追究其责任。
       2.高天惠,选运队当班副班长。未履行现场安全管理职责,未落实“一班三检”制度,对事故发生负主要责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条,建议处6000元的罚款。
       3.黄庭中,选运队跟班副队长。未落实现场安全管理责任,未到205胶带输送机机头附近进行巡查,对事故发生负主要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条,建议给予行政警告处分,并处6000元的罚款。
       4.常保健,选运队党支部书记,未严格履行对本队职工的安全培训职责,对事故发生负主要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条,建议给予行政警告处分,并处5000元的罚款。
       5.袁学文,选运队队长,选运队安全生产第一责任人。未及时发现和消除选煤楼205胶带输送机防护设施不齐全等安全隐患,对事故发生负主要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条,建议给予行政警告处分,并处5000元的罚款。
      6.蒋天才,机电运输副总工程师,分管选运队。未及时检查发现选煤楼205胶带输送机存在的安全隐患,对事故发生负重要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条,建议给予行政警告处分,并处6000元的罚款。
       7.孙建虎,机电运输部副部长,主持机电运输部工作。对选煤楼机电设备、设施的风险辨识及隐患排查工作不到位,对事故发生负重要责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条,建议处6000元的罚款。
       8.刘列,安全管理部部长兼安全副总工程师,对选煤楼安全监督职责履行不到位,隐患排查治理工作不细不实,对事故发生负重要责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条,建议处6000元的罚款。
       9.史选,副矿长,主管机电运输工作,分管机电运输部。未及时组织检查发现和消除现场存在的安全隐患,对事故发生负主要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条,建议给予行政警告处分,并处8000元的罚款。
       10.刘怀亮,副矿长,主管机电运输安全工作。对选煤楼机电运输安全监督职责履行不到位,隐患排查治理工作不到位,对事故发生负主要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条,建议给予行政警告处分,并处8000元的罚款。
       11.张田录,矿党委书记,分管职工安全教育培训工作。对职工安全教育工作督促落实不到位,对事故发生负重要领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项规定,建议处21976元的罚款(2018年度年收入73254元的30%)。
       12.白文秀,矿长,矿井安全生产第一责任人。安全管理工作不到位,督促隐患排查治理工作不力,对事故发生负重要领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项规定,建议处25792元的罚款(2018年度年收入85973元的30%)。
       五、对事故单位的处理建议
       2019年9月1日3时50分许,海石湾煤矿发生一起其它事故,造成1人死亡。该起事故是一起责任事故,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定,建议给予海石湾煤矿肆拾玖万元整(¥490000.00元)的罚款。
       六、防范措施
       1.及时完善选煤楼各类设备安全防护装置。手选输送带的两侧必须加设防护板,卸载口必须安设可靠的防止人员坠入的防护装置;及时完善视频监控设备,保证单岗作业人员纳入监控范围之内,实现对工作现场的有效监督和实时管控;及时完善通讯联络设施,在胶带输送机机头、机尾等重点岗位安装适应现场环境的电话或对讲机等可靠的联络设备。根据工作需要增加胶带输送机人行过桥,方便作业人员维修皮带和清理积煤。
       2.加强地面生产系统和附属场所的现场管理。各级安全管理人员必须提高对选煤楼等地面生产辅助系统的安全认识,要经常深入区队班前会、作业点加强监督检查,全面排查安全隐患,消除安全管理盲区和死角;要紧盯现场各类人员特别是轮值班组长、班长、跟班队长安全责任、安全规章、安全措施的落实,发现履职不到位的必须严格按照考核制度从严处理。
       3.加强地面生产系统和附属场所的隐患排查工作。严格按照标准规范要求全面排查胶带输送机以及其它设备传动部位的防护缺陷,对防护装置缺失、防护不到位等问题,必须落实责任认真排查,限期整改,确保设备防护装置齐全、完好、有效;值班矿领导在值班期间必须把选煤楼安全生产情况纳入检查范围,特别是重点岗位和关键环节,做到岗位有记录,巡查有签字;要加强对重点区域、重点设备和重点人员的检查,确保风险和隐患及时消除。
       4.加强职工安全培训教育工作。立即组织开展《选煤厂安全规程》学习贯彻工作,切实提高安全管理人员对选煤楼各系统风险源辨识和隐患排查治理能力;加强班组长的安全培训,强化班组长的责任意识和安全意识;彻底扭转培训工作不重实效的现象,切实提高作业人员安全素质。
       5.加快推进“一优三减四化”建设。树立“少人则安、无人则安”的理念,及时对胶带输送机集中控制系统进行升级改造,实现矿井各集运胶带输送机远程动态监控,坚持“管理、装备、素质、系统”并重,抓关键、补短板、强弱项,大力推进煤矿安全基础建设不断升级。
       6.窑街煤电集团有限公司要进一步加强安全管理,全面落实企业安全生产主体责任。深刻吸取本起事故教训,立即对各矿地面辅助系统进行专项检查,对查出的隐患要举一反三,督促矿井狠抓整改落实,切实提高对零星事故的可控性,坚决杜绝同类事故再次发生。
 
                                                                                                                                              窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿
                                                                                                                                                               “9·1”事故调查组         
                                                                                                                                                                2019年9月29日     

(责任编辑:曹昕红发布时间: 2019-10-21 15:10:48浏览次数:)
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